En España, el cáncer genital más frecuente es el de endometrio, seguido por el cáncer de ovario y por el de cérvix. Presenta una tasa de supervivencia global a los 5 años mayor al 80%.
La edad de máxima incidencia está entro los 50-59 años. Se presenta con mayor frecuencia en la postmenopausia en un 75%.
Tradicionalmente se ha clasificado en dos tipos de cáncer de endometrio:
Tipo I: representa el 80% del total de tumores neoplásicos de endometrio. Suele presentarse en mujeres pre o perimenopausicas expuestas a estrógenos no contrarrestados con progesterona. En general, son de buen pronóstico de vida.
Tipo II: representan el 20% restante de casos. Se diagnostican generalmente en la postmenopausia sin relación a la exposición de estrógenos. El tipo histológico no es el endometriode sino el seroso y el de células claras.
La clínica más frecuente es la metrorragia (pérdida de sangre fuera de la menstruación o perdida hemática en la postmenopausia). Otros síntomas pueden ser el dolor abdominal pélvico, anemia.
La ecografía vaginal permite realizar una buena valoración del endometrio y de otras patologías que puedieran dar la clínica de metrorragias (miomas, tumores ováricos). El estudio histológico es el que dará el diagnóstico definitivo de la lesión.
La toma de la muestra se puede realizar mediante cánula de aspirado endometrial o bajo visión directa y dirigida con la histeroscopia. Una vez que se diagnostica la neoplasia se realizara el estudio de extensión para descartar o confirmar otras lesiones fuera del endometrio. Estas pruebas son de imagen, en especial la resonancia magnética abdominopélvica.
La cirugía es el tratamiento principal para estos tumores siempre que no se evidencie lesiones metastásicas intraparenquimatosas, carcinomatosis peritoneal…
Se extirpa el útero (cuerpo y cuello) junto con las trompas y los ovarios. N los casos de riesgo elevado de diseminación ganglionar retroperitoneal se realizara la exéresis de los ganglios pélvicos bilaterales y paraórticos.
La estadificación del cáncer de endometrio es quirúrgica. La FIGO ha presentado la nueva estadificación, que es de aplicación a partir de Enero de 2010.
Estadio I : Tumor confinado al cuerpo del útero
IA. No invasión del miometrio o inferior a la mitad
IB: Invasión del miometrio igual o superior a la mitad
Estadio II : Tumor que invade estroma cervical sin extenderse más allá del útero. Equivale al antiguo estadio IIB infiltración del estroma cervical. La afectación de la mucosa no sobreestadifica.
Estadio III :Extensión local y/o regional del tumor
IIIA :Tumor que invade serosa del cuerpo uterino y/o anejos Desaparece el lavado peritoneal positivo como criterio de estadificación aunque sigue recomendándose.
IIIB Afectación vaginal y/o parametrial
IIIC : Metástasis en ganglios pélvicos y/o paraaórticos
IIIC1: Ganglios pélvicos positivos
IIIC2: Ganglios paraaórticos positivos con o sin ganglios pélvicos positivos.
Estadio IV :Tumor que invade mucosa de vejiga y/o recto, y/o metástasis a distancia.
IVA:Tumor que invade mucosa vesical y/o rectal
IVB: Metástasis a distancia, incluidas metástasis intraabdominales
y/o ganglios inguinales
Con el resultado histológico definitivo se valorará la necesidad de indicar un tratamiento adyuvante ( radioterapia externa, braquiterapia y/o quimioterapia).
El cáncer epitelial de ovario es la cuarta neoplasia ginecológica, pero alrededor del 50% de las muertes por neoplasias femeninas son debidas al cáncer epitelial de ovario.
La mayoría de las pacientes se encuentran en un estadio avanzado de la enfermedad en el momento del diagnóstico, presentando una clínica muy difusa, sin ninguna sintomatología específica. El diagnóstico de certeza solo puede realizarse con la biopsia de la extirpación quirúrgica del ovario y/o anejo.
La supervivencia global a los 5 años en el cáncer epitelial de ovario es del 49,7%. Las tasas de supervivencia a los 5 años varían entre el 89,6 % en el estadio IA al 18,6% en el estadio IV de la FIGO.
La mortalidad del cáncer de ovario se ha mantenido relativamente constante en los últimos 30 años, y el hecho de su baja incidencia anual (40-50 por 100.000 mujeres-año) para mujeres de edad superior a los 50 años, crea una barrera importante para poder realizar un eficaz diagnóstico precoz. La baja prevalencia del cáncer epitelial de ovario (40/100.000) en la población postmenopáusica y la ausencia de una lesión precursora bien establecida y el alto coste que supone las actuaciones quirúrgicas que derivan de la aplicación de un cribado poblacional para la detección de los estadios iniciales del cáncer de ovario, limitan la práctica de un test de cribado para la población general.
Los factores etiológicos que han presentado un riesgo para desarrollar un cáncer de ovario son la edad, la historia familiar de cáncer heredo-familiar (englobados en 4 grandes grupos: Cáncer de ovario específico, Cáncer de ovario asociado a cáncer de mama, Síndrome de Lynch tipo II, Asociación con cáncer endometrial), tipo histológico, infertilidad-nuliparidad, endometriosis, hiperestrogenismos, tratamientos hormonales sustutivos, tabaco, obesidad y dietas ricas en grasas.
Las mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA 2 aumentan el riesgo de cáncer de ovario a lo largo de la vida de la portadora de dichas mutaciones; para el BRCA1 se estima el riesgo en un 60% a los 80 años y para el BRCA2 en un 27% hasta los 80 años. La ooforectomía profiláctica bilateral está recomendada a pacientes con riesgo de padecer un cáncer de ovario hereditario, ya que disminuye el riesgo de sufrir esta enfermedad. La reducción del riesgo de cáncer de ovario se ha estimado en un riesgo relativo de 0,04 (IC 95%= 0,01-0,16).
La histología más frecuente del cáncer de ovario es la de estirpe epitelial con una tasa cercana al 80%, con predominio de los serosos-papilares. El cáncer epitelial de ovario presenta distintos subtipos histológicos, fundamentalmente el tipo seroso, mucinoso, endometriode, célula clara, mixto e indiferenciado. Los subtipos histológicos del cáncer epitelial de ovario se caracterizan por ser heterogéneos, por mostrar distintos fenotipos y diferentes caracterizaciones moleculares.
Los tumores del cáncer epitelial de ovario se clasifican de la siguiente manera (La FIGO ha presentado la nueva estadificación, que es de aplicación a partir de junio de 2013):
ESTADIO I. Es el que se encuentra limitado a uno o a los dos ovarios y/o con afectación neoplásica del líquido del lavado peritoneal o ascítico (estadio IA, IB, IC).
El estadio IC se subdivide en C1 (rotura por manipulación quirúrgica sin afectación de la cápsula por tumor), C2 (Rotura de la cápsula del ovario antes de la cirugía) y C3 ( células malignas en el lavado de peritoneo o en ascitis).
ESTADIO II Estadio II de cáncer de ovario el tumor envuelve a uno o ambos ovarios con extensión pélvica (IIA en trompas o ovarios y IIB en otros tejidos intrapélvicos peritoneales.
ESTADIO III Estadio III de cáncer de ovario es aquel que envuelve a uno o ambos ovarios con metástasis peritoneales confirmadas microscópicamente fuera de la pelvis y/o metástasis ganglionares regionales. Las metástasis de la cápsula hepática se clasifican como estadio III.
Estadio IIIA1: Metástasis ganglionar retroperitoneal solamente.
IIIA1(i): metástasis <10mm
IIIA1(ii): metástasis >10mm
IIIA2:Afectación microscópica extrapélvica peritoneal con o sin afectación ganglionar retroperitoneal.
Estadio IIIB: Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño de igual o menor a 2cm, con o sin afectación ganglionar retroperitoneal.
Estadio IIIC: Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño de igual o menor a 2cm, con o sin afectación ganglionar retroperitoneal (incluyendo la extensión de la afectación de la cápsula hepática y bazo sin afectación intraparenquimatosa de ambos órganos).
ESTADIO IV Estadio IV de cáncer de ovario es aquel cuyo tumor afecta a uno o ambos ovarios con metástasis a distancia (excluidas las metástasis peritoneales).
IVA: derrame pleural con citología positiva para células malignas.
IVB: metástasis intraparenquimatosas y metástasis extraabdominales (por ejemplo ganglios inguinales).
Las dos armas terapéuticas que han demostrado mejorar la estadística de la tasa de supervivencia del cáncer epitelial de ovario avanzado, son por un lado la extirpación o la eliminación del tumor residual mediante cirugía (cirugía citoreductora máxima), y por otro lado la quimioterapia basada en la combinación de taxanos y platinos. La cirugía recomendada es la laparotomía media, pero actualmente también se acepta la laparoscopia (tratamiento de los estadios iniciales, exploración de la resecabilidad quirúrgica y obtención de biopsias en los estadios avanzados).
La cirugía en el cáncer epitelial de ovario puede ser:
Cirugía de estadificación: es la extirpación del tumor junto con otros tejidos para conocer la posible extensión de la enfermedad oculta. Se realizan lavados peritoneales para recoger muestra para la citología, o en casos de ascitis se toma muestra de dicha ascitis. Exploración de la cavidad abdominal. Histerectomía total con anexectomía bilateral, linfadenectomía iliaca bilateral y para-aórtica, omentectomía infracólica, biopsias peritoneales aleatoriazadas o de zonas sospechosas y apendicectomía (en tumores mucinosos).
Cirugía conservadora de la fertilidad: es la cirugía que intenta preservar la función reproductora y/o hormonal de la paciente en aquellos casos de tumores iniciales y con deseo genésico de la paciente.
Cirugía de citoreducción primaria: El principal objetivo de esta cirugía es la de eliminar cualquier nódulo tumoral y cualquier metástasis antes de iniciar la quimioterapia. En este tipo de cirugía a veces es necesario realizar más procedimientos quirúrgicos para lograr la citoreducción óptima, como pueden ser las pelviperitonectomías, peritonectomías diafragmáticas, resecciones de intestino, hígado, bazo…
Cirugía citoreductora de intervalo: es la intervención realizada en aquellas pacientes después de unos breves ciclos de quimioterapia neoadyuvante por imposibilidad de resecar de forma inicial todas las tumoraciones (habitualmente de 3 a 4 ciclos), con respuesta parcial y sin progresión de su enfermedad, con la intención de eliminar la máxima cantidad de tumor para facilitar la respuesta a la quimioterapia y disminuir la morbi-mortalidad quirúrgica primaria.
La quimioterapia primaria se indica en los estadios iniciales cuando existe un riesgo importante de recidiva (grados histológicos indiferenciados, tipos histológicos agresivos) y en todos los estadios avanzados, pautando 6 ciclos de taxanos-platinos.